La prématurité

Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 37 semaines d’aménorrhée. Ses organes ne sont pas tous prêts à affronter la vie extra-utérine. Des progrès médicaux récemment accomplis permettent aujourd’hui de pallier cette immaturité, au moins en partie, et d’en réduire les conséquences. Les recherches se poursuivent pour améliorer encore la prise en charge de ces enfants, de plus en plus nombreux, qui arrivent au monde un peu trop tôt.

On distingue trois niveaux de prématurité : 

• la prématurité moyenne qui correspond à une naissance intervenant entre 32 et 37 semaines d’aménorrhée (SA),
• la grande prématurité correspondant à une naissance intervenant entre 28 et 32 SA,
• et la très grande prématurité pour les naissances intervenant avant 28 semaines, soit avant 6 mois de grossesse.

En France et dans de nombreux pays développés, le taux de naissances prématurées est en hausse ces dernières années. Entre 50 000 et 60 000 enfants naissent prématurément chaque année. Parmi eux, 85% sont des prématurés moyens (32–37 SA), 10% sont des grands prématurés (28–32 SA) et 5% sont des très grands prématurés, nés à moins de 28 SA. 

Des causes multiples

Environ 50% des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou à la rupture prématurée des membranes (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse). 

L’autre moitié des naissances prématurées correspond à des naissances provoquées. Il s’agit alors d’une décision médicale et la naissance a le plus souvent lieu par césarienne. Une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque de décès du fœtus ou de la mère en cours de grossesse.

Un tiers des enfants prématurés sont issus de grossesses multiples.

D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables, l’âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués. Ainsi, le taux de prématurité est deux fois plus faible chez les femmes cadres que dans la catégorie ouvrières et employées. 

La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : ses organes sont présents mais ils sont immatures. 

Immaturité du système nerveux

Bien que les structures cérébrales soient en place, le cerveau des grands prématurés est immature. Des étapes essentielles à son développement se produisent en effet entre la 24e et la 32e semaine de gestation. La naissance prématurée vient donc interrompre le processus normal de maturation et le développement cérébral optimal. 

Une surveillance régulière par électroencéphalogramme et par l’imagerie est nécessaire au cours des premières semaines pour dépister d’éventuelles anomalies, en particulier en cas de grande prématurité. 

Immaturité pulmonaire

Des poumons matures produisent une substance qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et permet leur bon fonctionnement : le surfactant. Chez les prématurés, les poumons ne produisent pas encore cette substance, ce qui entraîne des difficultés respiratoires. La possibilité de synthétiser le surfactant apparaît en moyenne après la 32e semaine, mais il existe une grande variabilité d’un enfant à l’autre.

Il est donc nécessaire d’administrer aux enfants prématurés un surfactant exogène, à l’aide d’une sonde d’intubation. Une assistance respiratoire sous forme de ventilation mécanique nasale ou par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation est également utilisée pour pallier l’immaturité pulmonaire. 

Les prématurés nés à moins de 34 à 36 semaines de grossesse font par ailleurs fréquemment des pauses respiratoires (apnées) dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. 

Immaturité cardiorespiratoire

Des ralentissements de la fréquence cardiaque sont fréquents chez le prématuré, en raison de l’immaturité du système de contrôle du rythme cardiaque qui le rend très sensible à toute variation (manque d’oxygène, pause respiratoire, reflux gastrique…). En outre, il existe chez le fœtus un canal qui laisse communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire pendant la vie fœtale. Ce canal s’obstrue spontanément et définitivement à la naissance. Mais chez le prématuré, il tarde à se fermer et peut entraîner un reflux de sang vers le poumon. Dans ces cas, un traitement médicamenteux est nécessaire pour le fermer. 

Immaturité digestive

Le prématuré n’a pas encore le réflexe de succion et ses mécanismes de déglutition et de respiration ne sont pas coordonnés. Dès lors, avant 34 semaines l’alimentation des enfants se fait par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite dans le tube digestif par la bouche. Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel. Le lait maternel est recommandé, qu’il provienne de la mère ou de lactarium (banque de lait de femme). Il peut être enrichi. Il existe également du lait spécifique pour prématurés. 

Autres immaturités

En raison d’une immaturité hépatique, les prématurés ont le plus souvent un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2e ou 3e jour de vie et dure quelques jours. Il résulte de la dégradation naturelle des globules rouges. L’ictère est traité par photothérapie. 

Les reins sont également immatures, ce qui nécessite des contrôles réguliers.

Il existe enfin une immaturité du système immunitaire qui peut entraîner des infections. 

Parcours de soin du prématuré

La prise en charge

La prise en charge de l’enfant dépend de son stade de prématurité. Les extrêmes prématurés et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale où ils reçoivent les soins nécessaires et adaptés à leurs risques et bénéficient d’une surveillance renforcée. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. 

Les prématurés sont placés en couveuse pour les aider à contrôler leur température.

En outre, leur prise en charge doit s’intégrer dans le plus grand respect possible de leur rythme veille/sommeil, pour réduire le stress généré par les stimulations extérieures. L’objectif des soins est de coller au plus près avec l’environnement intra-utérin : niveau bas de lumière, pas d’alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures respectant la position physiologique en flexion… Dans ce cadre, le contact avec les parents est très fortement encouragé sous forme de « peau à peau ». Ce contact rapproché rassure l’enfant, réduit son stress et favorise les montées de lait chez la mère. Les enfants ayant de nombreux contacts en « peau à peau » avec leurs parents ont une évolution plus favorable, avec une amélioration du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire ou encore du sommeil. 

La sortie de l’hôpital

Généralement, un enfant peut sortir de l’hôpital lorsqu’il est devenu autonome du point de vue respiratoire et digestif. 

L’évolution de l’état de santé dépend de chaque enfant et aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si l’enfant va développer des complications et des séquelles à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé, un poids supérieur à la normale pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille.

Après la sortie de l’hôpital, lorsque le pédiatre compare les acquisitions psychomotrices du prématuré à celles d’un nourrisson né à terme, il tient compte de « l’âge corrigé » et non de l’âge réel. Lorsqu’un prématuré est né après 7 mois de grossesse, on peut dire qu’il a 2 mois d’avance. Lorsqu’il aura civilement 10 mois, il aura 8 mois d’âge corrigé.

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